案例|雇佣关系解除后，保险公司可否拒赔？

      实践中，工伤保险并不能完全覆盖用人单位的法律责任，有时用人单位仍需承担大部分的赔偿责任。建议用人单位购买雇主责任险，该险补偿的范围包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，可以保障用人单位承担赔偿责任后能够获得保险公司补偿。需要注意的是，雇主责任险事故发生后，用人单位应及时向保险公司理赔，避免保险公司以雇员身份变动不符合赔付条件为由，拒赔而产生纠纷。

——侨安说法

来源｜深圳市中级人民法院

公司为雇员投保雇主责任险

雇员因工受伤

保险公司拒绝理赔

到底怎么回事？

一起来看看这个案例吧！

案情简介

      2021年6月，A公司在B保险公司投保雇主责任险，投保雇员采用记名方式，其中每人人身伤亡赔偿限额50万元，每人医疗费赔偿限额5万元，保险期限一年。2021年9月，A公司与孔某签订《劳务合同》，聘请其从事劳务工作，并于当日向B保险公司申请将孔某记为投保雇员。2021年10月，孔某在为A公司承包的某工程项目安装空调风管时受伤。后A公司向孔某赔付款项12万元。

      事故发生后，孔某为达到工伤赔偿的目的，在A公司的关联公司C公司处缴纳社保。孔某经人力资源部门认定为工伤，经鉴定劳动功能障碍等级为八级。因孔某系发生事故后才缴纳社保，故无法获得工伤赔偿。2023年6月，B保险公司向A公司赔付了孔某医疗费保险金5万元。A公司向B保险公司申请索赔孔某伤残赔偿金10万元，B保险公司以用人单位为C公司、孔某并非A公司的雇员为由不予理赔。

      A公司遂诉至法院，请求判决B保险公司支付保险金10万元。

法院审理

      本案为责任保险合同纠纷。首先，孔某系在A公司承包的工程项目施工期间受伤，A公司作为雇主对孔某的人身伤亡负有经济赔偿责任；保险事故发生时，孔某与A公司之间存在劳务合同关系，其后续在其他公司缴纳社保的行为不能否定该事实的客观存在，因此A公司对孔某的人身伤亡具有保险利益。其次，保险事故发生后，孔某既有医疗费损失，又有人身伤亡损失，B保险公司仅赔付医疗费保险金，不予赔付人身伤亡保险金，不符合同一保险事故应同等对待的保险赔付原则，也有违诚实信用原则。最后，从保险合同内容来看，保险合同并未约定理赔期间如解除或变更雇佣关系，保险人即可免除承担保险赔偿责任，故B保险公司拒绝赔付缺乏合同依据。

      综上，因A公司仅向孔某赔付款项12万元，扣减B保险公司已支付的医疗费保险金5万元，法院判决B保险公司应支付A公司人身伤亡保险金7万元。该判决已生效。

法官说法

      司法实践中，因雇员遭受意外事故或患职业病，雇主应承担赔偿责任的情况屡见不鲜。设立雇主责任险的目的，就是为了保障雇主承担赔偿责任后，能够获得保险公司补偿。雇主责任险补偿的范围，包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用。雇佣关系应以是否提供劳务或构成劳动关系为标准来认定。本案中，尽管孔某在保险事故发生后解除了其与A公司之间的雇佣关系，但在事故发生时，双方存在雇佣关系，A公司对孔某人身伤亡具有保险利益，故B保险公司拒赔的理由不成立，也有违诚实信用原则。

      提醒雇主责任险事故发生后，应及时向保险公司理赔，避免保险公司以雇员身份变动不符合赔付条件为由，拒赔而产生纠纷。同时，保险公司在核实理赔条件时也应遵循诚实信用原则，正确把握被保险人具有保险利益的认定时点，减少不当拒赔情形发生。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

      第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

      第十二条 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。

      财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。

      人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

      财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。

      被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。

      保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。